WSTĘP

W poprzedniej części artykułu wyjaśniliśmy sobie jakie jest postępowanie medyczne w przebiegu endometriozy i wiemy już, że większość dostępnych terapii można rozważać w przypadku kobiet, które nie próbują zajść w ciążę, gdyż każda z nich może stanowić stratę czasu prokreacyjnego.

Co więc możemy spróbować robić, jeśli kobieta planuje dziecko? Co w takim przypadku nam zostaje? No a właśnie to w czym dietetycy czy osoby zajmujące się medycyną funkcjonalną mają pole do popisu – szeroko rozumiane postępowanie alternatywne. O tym będzie ten wpis. Od podejścia alternatywnego możemy zacząć działać, aby móc sobie pomóc albo może być to dodatkowa, a najlepiej nieodłączna część pracy z lekarzem, która wspomaga proces leczenia i/lub zmniejsza dolegliwości bólowe.

POSTĘPOWANIE ALTERNATYWNE

Wiemy, że styl życia i wybory dietetyczne mogą być związane z podatnością na rozwój endometriozy. Najlepiej więc zacząć od spraw oczywistych i łatwych do wprowadzenia zanim zdecydujemy się na terapię hormonalną lub leczenie chirurgiczne (szczególnie mam na myśli przypadki łagodnego jeszcze stopnia nasilenia choroby) jak m.in. modyfikacja diety, aktywność fizyczna, styl życia oraz ewentualnie celowana dostosowana indywidualnie do przypadku suplementacja.

ŻYWIENIE KOBIETY Z ENDOMETRIOZĄ

1.DIETA

Biorąc pod uwagę to, że endometrioze uznajemy za chroniczną chorobę z toczącym się stanem zapalnym oczywistym jest to, że sposób w jaki się odżywia kobieta ma być jak najmniej przetworzony/prozapalny. Prozapalne wzorce dietetyczne są czynnikiem ryzyka wielu chorób przewlekłych, gdyż mogą nadmierne aktywować wytwarzanie cytokin prozapalnych oraz zmniejszać produkcję cytokin przeciwzapalnych.

Te prozapalne wzorce dotyczą żywienia obfitującego w rafinowane węglowodany, cukier, nadmiar kwasów tłuszczowych nasyconych oraz kwasy tłuszczowe typu trans, a jednocześnie są ubogie w naturalne przeciwutleniacze, kwasy tłuszczowe omega-3, błonnik pokarmowy pochodzący z warzyw, owoców czy z pełnych ziaren zbóż. Duże prospektywne badania kohortowe wykazują zwiększone ryzyko endometriozy przy dietach o wysokiej zawartości kwasów tłuszczowych trans i zmniejszone ryzyko przy dietach o wysokim poziomie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega 3.

W prospektywnym badaniu kohortowym, które zamieszczam w bibliografii, oceniono też związek między spożyciem czerwonego mięsa, drobiu, ryb i owoców morza, a ryzykiem endometriozy potwierdzonej laparoskopowo [2]. W latach od 1991 do 2013 obserwowano 81 908 uczestniczek. Dieta była oceniana za pomocą kwestionariusza częstotliwości jedzenia powyższych produktów co 4 lata. Ze wszystkich osób zgłoszono 3 800 przypadków potwierdzonej laparoskopowo endometriozy.

Z tego badania dowiadujemy się, że spożycie czerwonego mięsa, zarówno w postaci nieprzetworzonej, jak i przetworzonej, w sposób zależny od dawki jest głównym dietetycznym winowajcą w promowaniu ryzyka endometriozy. Znaczny wzrost ryzyka endometriozy (aż o 56%) zaobserwowano u kobiet spożywających ≥2 porcje czerwonego mięsa dziennie co odpowiada 14 porcjom lub więcej tygodniowo w porównaniu z kobietami spożywającymi ≤1 porcję tygodniowo lub niespożywające czerwonego mięsa w ogóle. Co ciekawe, nawet 2–4 porcji tygodniowo wywołało niewielki wzrost ryzyka endometriozy, co sugeruje, że najlepsze jest ograniczenie spożycia czerwonego mięsa do ilości nie większych niż raz w tygodniu. Zastąpienie czerwonego mięsa rybami i skorupiakami wiązało się z niższym ryzykiem endometriozy.

Na koniec sprawdzano czym można wyjaśnić związek spożycia czerwonego mięsa z endometriozą – ze składnikami odżywczymi silnie skoncentrowanymi w czerwonych mięsach jak m.in. żelazo hemowe, cynk, witamina B1, witamina B12, nasycone kwasy tłuszczowe? Okazało się, że działanie czerwonego mięsa w kontekście zwiększania ryzyka endometriozy w tym przeglądzie nie było zależne od obecności nasyconych kwasów tłuszczowych, a tylko spożycie żelaza hemowego wiązało się ze znacznie zwiększonym ryzykiem endometriozy – nadmiar żelaza hemowego może powodować stres oksydacyjny i uszkodzenie DNA.

Powyższe wyjaśnia może część, ale nie wszystkie opcję związku między spożyciem czerwonego mięsa, a endometriozą. Dlatego też, biorąc pod uwagę zależną od estrogenu naturę endometriozy, autorzy nie wykluczają prawdopodobieństwo, że spożycie nadmiernych ilości czerwonego mięsa może zwiększyć endogenny poziom estrogenu (moja sugestia – może w tym aspekcie najbardziej jednak się liczy jakość mięsa?). Jest to jednak kwestia sporna, ponieważ poziomy estradiolu w surowicy u kobiet z endometriozą i bez są porównywalne, chociaż nie można wykluczyć możliwości, że miejscowa synteza estrogenu (tkanka endometrium) jest zwiększana wraz ze zwiększonym spożyciem czerwonego mięsa.

Wreszcie, mamy też coraz więcej dowodów na to, że narażenie kobiety na działanie różnych substancji chemicznych obecnych w naszym środowisku, żywności i wielu produktach konsumpcyjnych, zakłócać może biosyntezę hormonów, ich metabolizowanie lub działanie na poziomie komórkowym – zatem możliwe jest, że zanieczyszczenia obecne w produktach pochodzenia zwierzęcego mogą przyczyniać się do zwiększonego ryzyka endometriozy [3-5].


We wcześniejszych przeglądach naukowych dodatni związek między ryzykiem rozwoju endometriozy, a spożyciem mięsa obserwowany był też na skutek spożycia kwasu palmitynowego wraz z mięsem oraz są dowody na to, że zmniejszenie spożycia tłuszczy ogólnie w diecie prowadzi do zmniejszenia produkcji endogennych estrogenów.

Zaleca się, przynajmniej zgodnie z obecną wiedzą naukową (nie wykluczone, że to się zmieni za jakiś czas), aby ograniczyć spożycie czerwonego mięsa do maksymalnie jednej porcji w tygodniu.

W ostatnich latach potencjalny związek między źródłem białka w diecie, a składem mikroflory jelitowej zyskał na znaczeniu – stwierdzono również udział mikroflory jelitowej w patogenezie endometriozy, w oparciu o rolę jelit w regulacji cząsteczek sygnałowych, które koordynują szlaki zapalne, immunologiczne i proliferacyjne. Zmiany w środowisku jelitowym wywołane dietą mogą mieć wpływ na endometriozę i vice versa. W następnej, już ostatniej części artykułu, napiszę trochę więcej o
udziale mikroflory jelitowej w patogenezie endometriozy, w oparciu o tzw. estrobolome, który moduluje poziomy krążących estrogenów.

Podobnie jak w przypadku wszystkich badań, należy wziąć pod uwagę ograniczenia. Przyszłe badania dotyczące interwencji dietetycznych u kobiet z endometriozą mogą pomóc w potwierdzeniu wyżej wymienionych obserwacji.

Osobiście uważam, że wzorce żywieniowe zbliżone do diety śródziemnomorskiej albo semiwegetarianizm by był odpowiednim wyborem dietetycznym dla kobiet z endometriozą.

2. POZIOM TKANKI TŁUSZCZOWEJ

Warto by było wspomnieć też o kwestiach związanych z poziomem otłuszczenia. Istnieje dobrze ustalona odwrotna zależność między wskaźnikiem masy ciała a częstością endometriozy… Wiele poprzednich badań naukowych wykazywały, że kobiety z niższym BMI częściej cierpią na endometriozę, jednak te badania populacyjne opierały się głównie na zgłoszonych przez siebie przypadkach endometriozy, a nie chirurgicznie potwierdzonej endometriozie, w której obiektywnie oceniono nasilenie choroby.  Ze względu na to się sugeruje, że odwrotny związek między otyłością a endometriozą wynika z błędu diagnostycznego, gdyż kobiety otyłe lub z nadwagą cierpiące na bóle menstruacyjne i/lub miednicze rzadziej się zgadzają na interwencję operacyjną, co zmniejsza u nich prawdopodobieństwo rozpoznania laparoskopowego endometriozy [5].

Nowsze przeprowadzone badanie obejmujące 500 kobiet z endometriozą potwierdzonej laparoskopowo również wykazały, że kobiety ze zdrowym wskaźnikiem masy ciała (BMI) częściej doświadczają endometriozy, jednak otyłe kobiety są bardziej narażone na ciężkie postacie choroby.  W tym badaniu kobiety pogrupowano według wskaźnika masy ciała zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia: niedowaga (<18,5), normalna waga (18,5–24.99), nadwaga (25–29,99) oraz otyłość (≥30).  Średni wskaźnik masy ciała kobiet z endometriozą wynosił 25, czyli jednak przeciętnie kobiety z endometriozą mają nie niski i/lub obniżony BMI wskazujący na niedowagę, a tylko znajduje się w górnym, zdrowym zakresie. Zgodnie z oczekiwaniami mniej otyłych kobiet miało endometriozę niż w zdrowych kategoriach BMI, więc wyniki tego badania są zgodne z ustalonym odkryciem odwrotnej zależności między wskaźnikiem masy ciała a endometriozą. Jednak! Nowością w tym badaniu jest to, że nadwaga/otyłość jest związana ze zwiększonym nasileniem choroby i zmniejszoną częstością występowania endometriozy w stadium I – czyli łagodnym!  Nie jest jednak do końca jasne, jaką rolę odgrywa wskaźnik masy ciała w przyczynowości endometriozy. Konieczne są dalsze badania w celu zbadania długoterminowego wpływu nadwagi i otyłości na kobiety z endometriozą [6].

Czy zatem lepiej utrzymywać poziom otłuszczenia taki, który będzie się mieścił bliżej dolnych granic wartości prawidłowych, co w sumie by było logicznym biorąc pod uwagę fakt, iż endometrioza jest zależną od estrogenów chorobą zapalną, a tkanka tłuszczowa jest czynnym endokrynnie narządem, w którym pod wpływem aromatazy może dochodzić do zwiększonej produkcji estradiolu oraz nadmiar której wiąże się nasileniem stanów zapalnych? Cóż…na to pytanie odpowiedzi naukowej jeszcze nie mamy, ale moim zdaniem może tak być, jeśli myśleć logicznie, ale w medycynie jak w kinie – wszystko jest możliwe, a logika często zawodzi…

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA KOBIETY Z ENDOMETRIOZĄ

Regularna rekreacyjna aktywność fizyczna ma działanie ochronne i wspomagające leczenie w różnych chorobach obejmujących procesy zapalne (cukrzyca typu 2 czy nawet rak piersi), ponieważ indukuje wzrost ogólnoustrojowych poziomów cytokin o właściwościach przeciwzapalnych. Tak jak już wiemy endometrioza jest zależną od estrogenów chorobą zapalną, a dowody naukowe sugerują, że różnorakie objawy w przebiegu endometriozy wynikają z miejscowej otrzewowej reakcji zapalnej wywołanej przez ektopowe „implanty” endometrialne.

Analiza dostępnych danych naukowych na temat związku między wysiłkiem fizycznym a występowaniem i/lub poprawą objawów związanych z endometriozą w PubMed między 1985 a 2012 latami pokazuje, że nie ma kontrolowanych i randomizowanych badań identyfikujących, czy ćwiczenia fizyczne zapobiegają występowaniu lub postępowi endometriozy oraz w jaki sposób i do jakiego stopnia ćwiczenia fizyczne mogły by być korzystne dla kobiet z endometriozą. Konieczne więc są badania randomizowane badające daną tematykę, aby wskazać rolę aktywności fizycznej w endometriozie oraz ustalić jaka intensywność byłaby konieczna, aby ćwiczenia fizyczne były stosowane zarówno w sposób zapobiegawczy, jak i wspomagający leczenie w odniesieniu do choroby [7].

Moje zdanie jest takie, że umiarkowana oraz regularna aktywność fizyczna ma być wraz z postępowaniem dietetycznym częścią integralną we wspomaganiu leczenia endometriozy i zmniejszaniu dolegliwości bólowych.

STYL ŻYCIA KOBIETY Z ENDOMETRIOZĄ

1. EKSPOZYCJA NA SUBSTANCJE ZAKŁÓCAJĄCE DZIAŁANIE UKŁADU HORMONALNEGO

Przede wszystkim w tym dziale chciałabym wspomnieć o ekspozycji na substancję mające możliwe zakłócające działanie na układ hormonalny, działając jako tzw. ksenoestrogeny – czyli związki, które wykazują zdolność interakcji z układem hormonalnym i modulowania jego czynności w sposób charakterystyczny dla estrogenów.

W pierwszej kolejności interesują nas dioksyny czy polichlorowane bifenyle (PCB), które mogą wspierać rozwój endometriozy z powodu ich działania jako substancji zaburzających funkcjonowanie układu hormonalnego. Zwiększone poziomy dioksyn i PCB we krwi są związane z postacią endometriozy głęboko naciekająca. Głównym źródłem narażenia na dioksyny u kobiet są tampony! Inne substancję o działaniu wpływającym na układ hormonalny obejmują: pestycydy, parabeny, ftalany, bisfenol A (BPA).

Z BPA mamy kontakt codziennie, gdyż najczęściej występuje w produktach z plastiku wykonanego z poliwęglanów (np. woreczkach na ryż czy kaszę, butelkach, konserwach) czy papierach termicznych stosowanych do drukowania paragonów i potwierdzeń z terminali płatniczych, które bierzemy do ręki po zakupach.

Główne grupy ksenoestrogenów dotyczą ftalanów i parabenów na które się narażamy stosując kosmetyki. Narażenie na ftalany zostało powiązane z patogenezą endometriozy, raka endometrium, zaburzeniami dotyczącymi męskiego układu rozrodczego. Podobną korelację zaobserwowano w przypadku parabenów. Pomimo, że występują te substancję teoretycznie w kosmetykach w stężeniach powszechnie uznanych za bezpieczne dla człowieka, to brak jest zaleceń dotyczących ograniczeń w ich aplikacji na powierzchnię skóry, a jak ze wszystkim wiadomo – to dawka czyni truciznę. W dobie smarowania się wszystkim co pod rękę popadnie w ogromnych ilościach nie jest ciężko o to by przesadzić.

Biorąc pod uwagę fakt, że w ciągu naszego życia poddawani jesteśmy ekspozycji na miliony związków chemicznych (zanieczyszczenia napojów, żywności, powietrza, kosmetyków) wiele z których posiada zdolność do zaburzania czynności układu endokrynnego radze zatem próbować wyeliminować i zmienić chociażby to na co mamy wpływ jak np.:

– wymienić środki higieny oraz kosmetyki na te lepsze/o naturalnym składnie lub też ograniczyć ich stosowanie do minimum;

– zamiast tamponów przerzuć się na kubeczki menstruacyjne lub kupować lepszej jakości (ekologiczne bez żadnych substancji chemicznych, pestycydów, chloru, dioksyn, GMO, bez silnie alergizujących składników zapachowych i barwników);

– pić z butelek szklanych szczególnie w okresie letnim albo kupować butelki z oznaczeniem BPA free, nie podgrzewać jedzenia w plastikowych pojemnikach (zwiększone przenikanie BPA następuje, gdy opakowanie jest porysowane, uszkodzone lub zostaje umieszczone w wysokiej temperaturze) lub kupować te oznaczone jako BPA free;

– „dziękować” za paragony lub szybko je wyrzucać i myć ręce, gdyż w nich stężenie BPA jest nawet 250-1000 razy większe niż w żywności, a przenikalność przez skórę wynosi aż 46%.

2. ZACHOWANIE RYTMU OKOŁODOBOWEGO

Kolejnym aspektem, o którym nie można zapomnieć pisząc o stylu życia jest dbanie o właściwą jakość i ilość snu.  Dlaczego w endometriozie to ważne? Ze względu na neurohormon – melatoninę. Melatonina ma potrójne działanie – przeciwutleniające, przeciwzapalne i immunoregulujące co może pomóc w zmniejszeniu objawów bólowych endometriozy.

Melatonina jest neurohormonem produkowanym przez szyszynkę. Jej produkcje kontroluje endogenny zegar okołodobowy zlokalizowany w podwzgórzu mózgu i wykazuje ona dobowy rytm wydzielania – małe stężenie we krwi w ciągu dnia oraz szczytem stężenia od godziny 24.00 do 3.00 w nocy. Zaburzenia naturalnego rytmu dobowego jak np. narażenie na źródła sztucznego światła po zachodzie słońca prowadzą do niedoboru melatoniny, ze względu na to, że czynniki zewnętrzne, szczególnie obecność sztucznego światła po zmroku, wpływa na zegar okołodobowy zlokalizowany w podwzgórzu mózgu zaburzając jej produkcję.  Neurohormon ten ma bardzo szerokie spektrum działania, dlatego tak bardzo nam zależy na tym, aby jego produkcja była właściwa.

W artykule przeglądowym opublikowanym w American Journal of Reproductive Immunology autorzy podsumowują i oceniają plejotropowe role melatoniny w endometriozie, nawracających samoistnych poronieniach i zespole policystycznych jajników. Odkrycia wskazują, że melatonina może być nowatorskim podejściem terapeutycznym w tych stanach, ze względu na działanie modulujące stres oksydacyjny, stany zapalne i pracę układu odpornościowego.  Egzogennie/zewnętrznie podawana melatonina może tłumić zmiany ektopowe endometriozy, łagodzić bóle w przebiegu endometriozy i poprawiać jakość snu [10]. Leczenie melatoniną osłabia indukowaną estradiolem proliferację komórek nabłonkowych endometrium, gdyż receptory melatoniny ulegają ekspresji w endometrium, endometriomach i zmianach otrzewowych. W modelach zwierzęcych suplementacja melatoniny odwraca postęp „implantów” endometriozy [11]

Wreszcie badanie na ludziach (badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo) wykazało, że melatonina w dawce aż 10 mg/dzień jest sprawdzonym podejściem w leczeniu bólu związanego z endometriozą i bolesnym miesiączkowaniem. W badaniu tym czterdzieści kobiet w wieku od 18 do 45 lat losowo przydzielono do grup leczonych placebo (20 kobiet) lub 10 mg melatoniny (20 kobiet) przez okres 8 tygodni. Melatonina poprawiła jakość snu, zmniejszyła ryzyko stosowania środka przeciwbólowego o 80%. Badanie wykazało, że melatonina moduluje wydzielanie BDNF (neurotroficzny czynnik pochodzenia mózgowego) i ból poprzez różne mechanizmy [12].

Takie dawki melatoniny są jednak bardzo duże i moim zdaniem warto w pierwszej kolejności zadbać o właściwy rytm dobowy. Zachowanie właściwego rytmu okołodobowego jest kluczową częścią we wspomaganiu leczenia niemal każdego problemu zdrowotnego, gdyż zaburzenia w rytmie okołodobowym w dłuższej perspektywie czasu mogą być przyczyną wielu chorób.

Co to znaczy zachowanie zdrowego rytmu okołodobowego – oznacza to zsynchronizowanie swojego stylu życia do obecnie trwającego cyklu światło-ciemność (w literaturze naukowej o tym się mówi jako z angl. „entrainment of the human circadian clock to the natural light-dark Cycle”). Do podstawowych metod behawioralnych zalicza się higiena snu i dotyczy ten termin zestawu zachowań (zaleceń oraz zakazów), które mają sprzyjać zachowaniu zdrowego rytmu okołodobowego.

Najważniejsze zasady, aby zadbać o higienę snu wpierając właściwą endogenną/wewnętrzną produkcję melatoniny:

– Zadbać o to, aby na 3-4 godziny przed snem ograniczyć ekspozycję na niebieskie światło, które zaburza wytwarzanie w odpowiedniej ilości melatoniny, odstawiając narzędzia elektroniczne (TV, komputer, komórka, laptop, tablet) czy wyłączając wszystkie jaskrawe żarówki. Przy konieczności pracy wieczorem przy laptopie/komórce/tablecie czy nawykach oglądania filmów/seriali itd. wieczorami przydanym będzie korzystanie z okularów, które blokują przedostawanie się sztucznego niebieskiego oraz zielonego światła do siatkówki oka. Takie okulary można zakupić EyeShield (na kod JULIA 5% rabatu).

– Unikać wszelkiego rodzaju stymulantów w postaci mocnej kawy lub innych napojów zawierających duże ilości kofeiny po 15:00 godzinie oraz treningów, które się kończą po zachodzie słońca (najlepiej każdy intensywniejszy trening wykonywać w pierwszej połowie dnia po śniadaniu, albo najpóźniej kończyć na 4-6 godziny przed snem). W drugiej połowie dnia ewentualnie lepiej się ograniczać do treningów o niskiej intensywności, relaksujących bądź też regeneracyjnych (joga, spacer, mobility);

– Zadbać o to, aby spać w całkowicie zaciemnionym pokoju albo korzystać z masek do spania;

– Jeśli mieszkasz w miejscu, gdzie jest duży hałas korzystać z wtyczek do uszu.

W następnej, czwartej części artykułu opisuje złożoną dwukierunkową interakcję między endometriozą a mikrobiomem.

*Artykuł ma charakter informacyjny, wszystkie dolegliwości oraz wyniki badań warto konsultować z lekarzem.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Prof. CMPK dr hab. n. med. Romuald Dębski: “Endokrynologia ginekologiczna. Najczęstsze problemy”. PZWL 2018/2, str.11-22;
  2. Ms. Ayae YAMAMOTO, et.al.: A prospective cohort study of meat and fish consumption and endometriosis risk. Am J Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2019 Aug 1;
  3. Rosalia C. M. Simmen, et.al.: Seeing red: diet and endometriosis risk. Ann Transl Med. 2018 Dec; 6(Suppl 2): S119;
  4. Wu A.H., et.al.: Meta-analysis: dietary fat intake, serum estrogen levels, and the risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 1999 Mar 17;91(6):529-34;
  5. Liu Yong, et.al.: Association between body mass index and endometriosis risk: a meta-analysis. Oncotarget. 2017 Jul 18; 8(29): 46928–46936;
  6. Sarah J Holdsworth-Carson, et.al.:  The association of body mass index with endometriosis and disease severity in women with pain. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders. May 27, 2018;
  7. Camila M Bonocher, et.al.: Endometriosis and physical exercises: a systematic review. Bonocher et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2014, 12:4
  8. Evanthia Diamanti-Kandarakis, et.al.: Endocrine-Disrupting Chemicals: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev. 2009 Jun; 30(4): 293–342;
  9. Małgorzata Kucińska, Marek Muria: Kosmetyki jako źródło narażenia na ksenoestrogeny.Przegląd Lekarski 2013/70/8;
  10. Hui-Li Yang, et.al.: Pleiotropic roles of melatonin in endometriosis, recurrent spontaneous abortion, and polycystic ovary syndrome. Am J Reprod Immunol. 2018;e12839;
  11. A A Mosher, et.al.:  Melatonin activity and receptor expression in endometrial tissue and endometriosis.  Human Reproduction, Volume 34, Issue 7, July 2019, Pages 1215–1224;
  12. Schwertner A, et.al.: Efficacy of melatonin in the treatment of endometriosis: a phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain. 2013 Jun;154(6):874-81.